【医眼看法】 国庆特供：“口头医嘱”，想说爱你不容易……
来源：医脉通；作者：刘严 清华大学玉泉医院
某律师事务所接待了一个关于医疗纠纷的咨询，患者为一名儿童，因“严重感冒”在某医院住院治疗，后被诊断为严重肺炎，最终在住院期间死亡。家属随即查封病历并要求医院调查，调查显示患儿在死亡前哭闹不止，病历记录记载最后一次用药为注射“某镇静剂”，但医嘱单上却无书面医嘱。护士解释称，当晚小孩哭闹不止，于是护士按常规向医生报告病情，医生下达口头医嘱——“注射某镇静剂”，护士依口头医嘱执行。但事发后医生否认曾向护士下达过口头医嘱。
“口头医嘱”，顾名思义就是医生以口头形式下达，暂时尚未在医嘱单上以书面形式显示出来，但又需要护士立即执行的医嘱。临床医生对口头医嘱都不陌生，本来口头医嘱是为了在紧急情况时为了简化流程，更高效地救治患者，而形成的“捷径”，但在实际工作中却成了风险所在。
口头医嘱被医生滥用，护士表示很无辜
刚当住院医的时候在心内科，病人很多，夜班很累。前半夜一直干活，好不容易在凌晨的时候刚躺下，值班室电话响，“5床睡不着，想要一片舒乐安定。”“好的，给她。”挂上电话，刚刚睡着，“29床血压140/95（mmHg）了，现在硝甘20（μg/min），要不要调一调？”“恩，再加10（μg/min）看看。”……电话反反复复响，半梦半醒躺了3个小时，天快亮了，“大夫，8床便秘，要通便药。”“哦，给他支开塞露。”感谢口头医嘱，让我躺了几小时，迷糊了一会儿。早上爬起来，护士给张纸，记录着床位、时间、医嘱内容，照着补在医嘱单上就OK了。
这种口头医嘱并非是在紧急情况下需要实施的，但却真实存在于临床中，如果每次下医嘱都要爬起来写医嘱或在电脑上下电子医嘱，估计猝死的医生会更多。护士对此大部分也比较理解，但对于其中的漏洞，带来的风险也感觉担心。临床上也经常出现护士执行了口头医嘱，但医生不承认下达了医嘱，两方各执一词。护士们为了防止出现医疗护理纠纷，也会抵制一些医生滥用口头医嘱的不良习惯，却容易出现医护之间的矛盾。
口头医嘱超范围，“规矩”被破坏
有研究表明，在临床实际工作中，医师存在着超范围下达口头医嘱的现象，依据医院管理的效果不同，口头医嘱发生频率不同。执行口头非抢救口头医嘱发生在夜班频率最高，占 53.6%；口头给药医嘱排在前三位的是解热镇痛药、降压药、镇静药。
非抢救口头医嘱发生的主要原因包括：①医生图方便。多出现在夜班时间，医生为了省事，下达口头医嘱，让护士先处理患者，方便的时候再一起补医嘱，提高效率，增加休息时间。②医生不在病房。如果医生在出门诊、上手术、做操作，不方便书写医嘱，护士往往会电话通知，执行医生的口头医嘱。③医生意识淡薄，对口头医嘱持随意的态度。④护理人员不敢拒绝，纵容医生养成“坏”习惯。
为了保障患者安全，在护理核心制度《查对制度》、《抢救工作制度》里明确规定：一般情况下，护士不执行口头医嘱，抢救时医师可下达口头医嘱。非抢救口头医嘱护士是不能执行的，如果执行了，就是违反了护理核心制度。口头医嘱的规定看似好落实，实际操作中却常让护士面对两难情况：不执行口头医嘱，医生不满意，以后合作不顺利；执行了万一出现纠纷，根本说不清楚。
医师对非抢救时口头医嘱常常需要护理人员追着补写，容易产生护理记录单与医嘱不符，或剂量、药名不符的情况，存在纠纷隐患；甚至发生医师下达口头医嘱与护理人员理解不符，导致给药错误；甚或护理人员口头医嘱执行后，患者病情变化，医师否认下过该口头医嘱的恶性事件。这些临床中常见情况引发的口头医嘱看似小事，却让医生和护士陷入口头医嘱的“情”与“法”的争议之中。
抢救中应如何处理口头医嘱？
根据相关规定，护士在抢救患者执行口头医嘱时应做到以下几点：
1.先向医生大声复述一遍，医生确认、两人核对无误后执行；
2.执行后护士立即将时间、药名、剂量记录于急诊抢救护理记录单的药品栏内；
3.医生参照急诊抢救护理记录单，并与护士再次核对用过的安瓶(无误后弃去)；
4.医生及时补开口头医嘱单和书写抢救记录（不超过6小时），并如实书写补写时间；
5.口头医嘱执行时间由抢救护士填写，与抢救护理记录单上用药的时间一致。
需要注意的是，如果护士对医生的口头医嘱涉及的药品种类、剂量、用法、配伍存疑，可多次复述，让医生确认。护士可以根据自己的经验对医生进行适当提示，认为存在明显错误的口头医嘱，应暂缓执行，并及时上报护士长和主任。
非抢救口头医嘱该如何规避风险？
1.科室加强对口头医嘱的管理：科室内部对口头医嘱严格管理，严格按照规章制度办事，加强教育，提高医护人员的风险意识。
2.对高风险口头医嘱勇敢说不：护士根据自身经验和能力对患者病情可以进行初步评估，对执行口头医嘱可能带来的风险进行权衡。比如病情稳定的患者，口头医嘱给予一些相对安全的对症治疗药物，执行风险较小。而对于病情危重或出现病情变化的患者，应用可能掩盖病情、加重病情或违反治疗原则的药物可能导致巨大风险，护士应勇敢说不，要求医生重新评估患者后开具书面医嘱再执行。对于毒麻药品、高危药品等严格管理的药品，应坚决杜绝执行非抢救口头医嘱。
3.改良口头医嘱执行流程：可采用电话录音+记录护理人员再次复述+护理记录的方式记录医师下达的口头医嘱。及时补写医嘱单，保持医嘱单与护理记录单和电话录音要一致。
4.加强医护沟通：护理人员通过加强业务知识的学习及积累，可以提高观察病情能力，多与医师进行有效沟通，了解诊疗计划，可以尽快执行治疗方案并反馈治疗效果，为医师提供准确信息，医护共同防范安全隐患。
非抢救口头医嘱实际上是一种不规范的行为，因口头医嘱无载体凭证，存在产生后果无法确认真实性的风险。虽然有明确的规定，但口头医嘱依旧存在，这是基于医护之间的“信任”、“配合”等因素，也受到了中国传统权衡“感情”和“法规”原则的影响。
从法学观点来看，“口头医嘱”，这样一个医护之间引发无数争论的问题，根本就没有争论的必要，规定是明确的。如果违规，一旦出现疏漏，问题很严重。而事实上，我们不能仅从法律法规上来看这个问题，还要结合中国国情来讨论。
顾问律师：
梁雨，毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
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